（郵便投票証明書の交付と代理記載認定の同時申請用）
郵便等投票証明書交付申請書
公職選挙法施行令第
59
条の３の及び第
59
条の３の２の規定により郵便投票証明書の交付を
受け、併せて当該郵便等投票証明書に公職選挙法第
49
条第３項に規定する選挙人に該当する
旨の記載を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
平成 年 月 日
選挙人名簿に記載
されている住所
連 絡 先
（電話番号）
生 年 月 日
明治・
大正
・
昭和・
平成 年 月 日生
氏 名
福島県いわき市選挙管理委員会委員長 飯間 香保子 様
郵便投票の申請に係る添付書類
・身体障害者手帳の障害名が記載されている箇所の写し又は介護保険の被保険者証の要介護状 態区分等及び、認定の有効期間が記載されている箇所の写し
・市長が郵便投票の該当の障害程度等級と同等であると認めた場合、それを証する書面
代理記載の申請に係る添付書類
・身体障害者手帳の障害名が記載されている箇所の写し
・市長が上肢若しくは視覚の障害の程度が代理記載の該当の障害程度等級と同等であると認めた 場合、それを証する書面
・代理記載人となるべき者の届出書
